Un nouveau traitement par voie orale dans le cancer de prostate avancé

09 septembre 2020

En juin dernier paraissait dans le prestigieux journal New England les premiers résultats de l’étude HERO sur le rélugolix1, un nouveau traitement du cancer de prostate par voie orale. Le Pr Franck Bladou, membre du conseil d’administration de l’AFU, nous donne son avis sur cette nouvelle molécule.

Une nouvelle formule intéressante

Le relugolix est un traitement de « castration chimique » utilisée dans le cancer de prostate. Il s’agit d’un antagoniste de la GnRH. La GnRH est une hormone sécrétée par l’hypothalamus dans le cerveau dont le rôle est de stimuler l’hypophyse – elle aussi dans le cerveau – pour qu’elle libère les hormones en charge de stimuler la production de testostérone par les testicules.
En se fixant sur les récepteurs de la GnRH, la molécule de relugolix va donner le signal au cerveau de stopper la production des hormones hypophysaires et donc de testostérone. On parle de « castration ». 
Depuis des décennies, les traitements de castration chimique utilisés dans le cancer de prostate sont disponibles sous forme injectable par voie intramusculaire ou sous-cutanée et sont utilisées avec de bons résultats. 
Dans l’étude HERO, le rélugolix, un traitement cette fois par voie orlae, était administré une fois par jour et était comparé à une forme injectable. Bien que dans les deux groupes 99% des patients suivaient le traitement, « il n’y avait pas de données sur les préférences des patients entre la voie orale et injectable », déplore le Pr Bladou. 
Il est à craindre « un risque plus élevé d’oubli de prise du traitement par rapport à une injection tri ou semestrielle » chez des patients parfois âgés, met en garde le Pr Bladou. Néanmoins « les traitements oraux chez les patients porteurs d’un cancer de prostate ne pouvant bénéficier d’une castration chimique sont bien suivis avec 92 à 96% de bonne prise du traitement, ce qui est rassurant. »

Les antagonistes de la GnRH : un meilleur contrôle de la castration ?

Des résultats ont déjà été démontrés pour d’autres molécules avec le même mécanisme d’action et sont confirmées dans cette étude : elles s’accordent à dire qu’un antagoniste de la GnRH entraine une chute plus rapide du taux de testostérone.
« Cela permet une efficacité plus rapide du traitement. Cela permet aussi de se passer de l’utilisation d’une deuxième molécule habituellement prescrite en complément durant les premières semaines pour éviter le risque d’aggraver les symptômes comme les douleurs osseuses », nous explique le Pr Bladou.

Les autres avantages de ce traitement par relugolix sont la suppression plus efficace de la production de FSH. Cette dernière est une des hormones hypophysaires stimulant la production de testostérone. Mais elle serait également un facteur de croissance potentiel stimulant les cellules cancéreuses, ainsi que la reprise rapide de la production de testostérone à l’arrêt du traitement. 
En effet, la récupération est plus rapide après traitement par antagoniste de la GnRH. Dans cette étude 90 jours après arrêt des traitements le retour à la normale du taux de testostérone était atteint chez 54% des patients du groupe rélugolix contre seulement 3% des patients de l’autre groupe.

Et moins d’impact cardiovasculaire : une vraie bonne nouvelle pour les patients les plus fragiles 

Environ 30% des patients atteints de cancer de la prostate décèdent d’un accident cardiovasculaire. La toxicité cardiovasculaire du traitement reste un des risques de la castration chimique, chez des patients souvent déjà porteurs d’autres facteurs de risque cardiovasculaire comme l’obésité, le diabète, l’hypertension, une élévation du cholestérol ou encore le tabagisme. « Il est donc souhaitable, chez ces patients, de ne pas en ajouter à ces risques cardiovasculaires déjà importants. » nous explique le Pr Bladou.
Dans l’étude HERO, les évènements cardiovasculaires majeurs définis comme un infarctus du myocarde, un AVC ou un décès était de 2,9% contre 6,2% dans le deuxième groupe ce qui représente « une diminution du risque de 54% » insiste le Pr Bladou. Cette différence était d’autant plus visible chez les patients les plus fragiles.

Vers une mise à jour des recommandations ?

Les résultats de l’étude HERO montrent une supériorité du rélugolix pour atteindre rapidement un taux de castration ainsi qu’une diminution du risque d’accidents cardiovasculaires par rapport à la leuproréline.  « Nous n’avons pas de données comparées sur l’efficacité thérapeutique sur le cancer. La mise à jour des recommandations est la prochaine étape, nul doute, mais il est encore trop tôt », conclue le Pr Bladou.

Référence 

1. Neal D. et al. Oral Relugolix for Androgen-Deprivation Therapy in Advanced Prostate Cancer. June 4, 2020 N Engl J Med 2020; 382:2187-2196.