Tumeurs superficielles de la vessie

08 décembre 2001

Mots clés : tumeur superficielle, Vessie, anatomie pathologique
Auteurs : BILLEREY C, SIBONY M
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 815-825
Chapitre I
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS SUPERFICIELLES DE LA VESSIE
C. Grading des tumeurs urothéliales D. Stadification des tumeurs vésicales

C. Grading des tumeurs urothéliales

Pour décrire le degré de différenciation cellulaire ou grade des tumeurs urothéliales, nous utiliserons la terminologie de la classification de l'OMS 1973 [19] en précisant sa correspondance dans la classification de Consensus de 1998 [11] ( Annexe 1).

Le grade cytologique est basé sur la description d'anomalies architecturales et cytonucléaires de l'urothélium tapissant les papilles, et ne tient pas compte du caractère invasif ou non de la tumeur. Toutefois il est lié à l'agressivité de la tumeur et est un facteur pronostique très important, prédictif de l'invasion de la paroi vésicale [31]. Le compte des mitoses n'est pas quantitativement défini mais il est pris en compte sur le plan qualitatif.

I. le papillome inversé

 

Il représente 1 % des tumeurs vésicales et c'est la seule tumeur urothéliale dont on est assuré à la fois du caractère constamment bénin et non récidivant.

A l'endoscopie, il se présente comme une tumeur unique, polypoïde, à surface lisse, sans végétation papillaire et son siège préférentiel est la région cervico-trigonale.

Microscopiquement il est tapissée d'un urothélium plan, qui par un mécanisme d'invagination donne naissance à des cordons de cellules tumorales qui se développent dans le chorion muqueux ( Figure 3 a).

Figure 3 a : Papillome inversé : réseau de cordons épithéliaux anastomosés répartis dans le chorion et développés à partir du revêtement urothélial de surface par phénomène d'invagination

Il n'y a jamais d'extension dans le plan musculaire. Les cellules urothéliales présentent une organisation relativement régulière et il n'y a ni atypie cellulaire ni mitose. La tumeur est fréquemment creusée de petites cavités kystiques [1].

Le diagnostic différentiel peut se poser avec :

- des nids de von Brünn particulièrement abondants,

- un carcinome urothélial infiltrant, à type de nids qui est une variété tumorale très rare formée d'îlots épithéliaux très bien différenciés et infiltrant habituellement le plan musculaire,

- une tumeur urothéliale papillaire non infiltrante avec foyer d'architecture papillaire inversée. Il s'agit d'une tumeur de bas grade, d'architecture mixte, à la fois papillaire exophytique et papillaire inversée, qui ne doit pas être confondue avec le papillome inversé car elle a le même pouvoir récidivant que les formes papillaires communes.

- un carcinome urothélial à développement endophytique dont le diagnostic reposera sur la présence d'atypies cytonucléaires.

II. Le papillome bénin - papillome de Mostofi

Le terme de papillome, répond à une définition précise, impliquant des critères stricts de bénignité. Il s'agit d'une lésion unique à base pédiculée et dont les végétations sont fines et régulières soutenues par des axes conjonctivo-vasculaires grêles. Le revêtement épithélial qui tapisse ces végétations ne se distingue en rien d'un urothélium normal : il est sans anomalie cyto-architecturale et ne comporte pas plus de 6 à 7 assises de cellules. Ainsi défini, le papillome est rare représentant moins de 2% des tumeurs papillaires. Malgré son apparence parfaitement bénigne, la plupart des pathologistes reconnaissent que le papillome, n'est pas exempt de tout risque de récidive. ( Figure 3 b et c).

Figure 3 b : Papillome urothélial formé de végétations fines, régulières et dont les axes conjonctifs sont grêles.

Figure 3 c : Papillome urothélial. Le revêtement des végétations reproduit un urothélium normal avec 7 assises cellulaires et une couche de cellules superficielles bien visible

III. Le carcinome de grade G1 (OMS 1973) - Tumeur de faible potentiel de malignité (Consensus 1998)

Selon les statistiques, il représente 60 à 80% des tumeurs de stade pTa, 20% des tumeurs de stade pT1 et n'est quasiment pas décrit dans les tumeurs infiltrant ou dépassant la musculeuse pT2 ou plus. Les végétations tumorales, arborescentes, sont d'épaisseur variable avec plus de 6 assises cellulaires et une tendance à la coalescence. Dans les formes tumorales diffuses, l'urothélium forme par places, de courtes végétations en épines juxtaposées, qui correspondent à l'aspect macroscopique d'une muqueuse dite en "tapis de velours". Les anomalies cyto-architecturales sont minimes et souvent focales. La polarité des cellules est dans l'ensemble conservée, de même que la maturation des cellules superficielles. Les modifications nucléaires consistent en une discrète augmentation de la taille avec un réseau chromatinien plus apparent que la normale mais de répartition régulière. L'activité mitotique est minime, évaluée à moins d'1 mitose par champ de grandissement 400. La muqueuse urothéliale plate périphérique ou à distance est normale ou plus rarement montre une hyperplasie plane ou discrètement papillomateuse. Il n'y a habituellement ni dysplasie, ni carcinome in situassocié ( Figure 3 d).

Figure 3 d : Tumeur urothéliale papillaire de grade G1 (OMS 1973) ou LMP (Consensus 1998). Revêtement plus épais que dans le papillome, mais sans anomalie cyto-architecturale ni mitose (grandissement x400)

 

IV. Carcinome de grade G2

(OMS 1973) - Carcinome de bas grade (Consensus 1998)

Il représente environ 15 à 30% des tumeurs non invasives, 50 % environ des tumeurs infiltrant le chorion pT1, et aux alentours de 20 % des tumeurs pT2 ou plus. L'aspect général des végétations est similaire à celui des tumeurs G1 ou apparaît plus irrégulier, avec des zones plus compactes du fait de l'accolement des franges. Il existe une désorganisation cyto-architecturale modérée avec trouble de la polarité de certaines cellules et par places un défaut de maturation des cellules superficielles. Les cellules sont un peu plus volumineuses que la normale avec une augmentation sensible du rapport nucléocytoplasmique. Les noyaux, de taille irrégulière, possèdent une structure chromatinienne moins homogène, d'aspect finement grenu, et contiennent un ou plusieurs nucléoles bien visibles. L'activité mitotique est accrue, avec en moyenne 1 à 3 mitoses par champ de grandissement 400. La muqueuse plate environnante peut présenter diverses modifications à type de dysplasie ou plus rarement de carcinome in situ. ( Figure 3 e).

Figure 3 e : Carcinome de grade G2 (OMS 1973) ou carcinome de bas grade (Consensus 1998). Discrète désorganisation architecturale, quelques noyaux volumineux et présence de mitoses (grandissement x400) 

V. Carcinome de grade G3

(OMS 1973) - Carcinome de haut grade (Consensus 1998)

Il ne représente qu'une faible part des tumeurs papillaires non infiltrantes avec une fréquence variant de 5 à 20% selon les séries. Ce grade est en fait majoritairement rencontré dans les carcinomes infiltrants et représente environ 60 % des carcinomes pT1 et plus de 70 % des carcinomes pT2 ou au-delà.

Les végétations tumorales sont irrégulières, souvent épaisses et plus ou moins déchiquetées. Les signes de malignité sont évidents, associant une désorganisation architecturale affectant toute l'épaisseur du revêtement et d'importantes atypies cytonucléaires. Les noyaux sont volumineux, orientés en tous sens, à contours irréguliers et leur chromatine est répartie en mottes grossières. Les mitoses sont nombreuses, parfois multipolaires, évaluées à plus de 3 par champ de grandissement 400. Les cellules, peu cohésives, ont tendance à desquamer.

Dans la grande majorité des cas, la muqueuse plate de voisinage présente des foyers de dysplasie et de carcinome in situ.( Figure 3 f).

  Figure 3f : Carcinome de grade G3 (OMS 1973) ou carcinome de haut grade (Consensus 1998). Noyaux volumineux, hyperchromatiques et nucléolés (grandissement x400)Remarque

Les tumeurs papillaires sont susceptibles de présenter un certain polymorphisme cellulaire, associant des zones de grades différents. Ces associations seront soigneusement notées car le pronostic reposera sur le contingent cellulaire le moins différencié.C'est ainsi qu'un carcinome qui comporte des foyers de grade G2 et G3 sera étiqueté carcinome G2-G3 ou G2+G3 avec une évaluation pronostique qui tiendra compte de l'évènement G3. L'existence d'un grade minoritaire est mentionnée dès qu'il représente plus de 5% de la tumeur.



D. Stadification des tumeurs vésicales

Par définition les tumeurs vésicales dites « superficielles » ne dépassent pas les limites de la muqueuse. Pour comprendre l'importance et les difficultés d'établir le stade précis d'une tumeur superficielle il est utile de connaître la structure histologique de la paroi vésicale normale et les repères morphologiques essentiels (voir chapitre Histologie ).

Le stade est un élément pronostique déterminant pour les tumeurs vésicales en général mais aussi dans le strict cadre des tumeurs dites superficielles. C'est ainsi que l'on sépare les tumeurs qui ne franchissent pas la membrane basale épithéliale (CIS et tumeurs papillaires non infilstrantes), des tumeurs papillaires ou non qui envahissent le chorion muqueux.

I. Classification internationale pTNM

1. Degré d'infiltration de la paroi

vésicale

Le degré d'infiltration de la paroi vésicale ou stade tumoral, ne peut être défini avec précision que par l'examen microscopique. Ce stade histopathologique s'établit en référence à la classification internationale TNM ( Figure 4a) qui est une classification clinique préthérapeutique dont la dernière mise au point date de 1997 ( Tableau 4 et Annexe 2) [32]. Il utilise le même schéma de cotation que le stade clinique mais le T est ici précédé de la lettre p, indiquant qu'il s'agit d'une analyse microscopique par le pathologiste .

Figure 4 a : Représentation schématique des stades pT, selon la classification pTNM (UICC 1997)

Tableau 4 : Classification TNM des tumeurs de la vessie [32]



Les tumeurs superficielles regroupent les stades pTis, pTa et pT1. Le terme de micro-invasion, utilisé pour certaines tumeurs pTa, sous-entend une effraction de la membrane basale épithéliale avec début d'infiltration du chorion superficiel et fait entrer la tumeur dans le cadre des pT1. Il en est de même pour l'envahissement des axes conjonctivo-vasculaires des végétations qui équivaut à une infiltration du chorion superficiel.

Une bonne évaluation du stade microscopique pTNM nécessite de disposer d'un prélèvement représentatif de la tumeur. Sur une pièce de cystectomie, il est établi sans difficulté. En revanche, sur un matériel de résection endoscopique, son évaluation est soumise à certaines conditions :

- le matériel examiné ne doit être ni écrasé, ni coagulé,

- le prélèvement doit être suffisamment profond, c'est à dire atteindre le muscle,

- le stade sera toujours fourni à l'urologue en mentionnant si du tissu musculaire de la couche musculeuse était visible ou non dans le matériel de résection,

- on ne pourra conclure à un stade donné que si le plan pariétal sous-jacent est présent, analysable et non envahi dans le matériel examiné, c'est pourquoi une tumeur qui infiltre le chorion alors que le plan musculaire n'est pas visible, sera étiquetée > pT1,

- le stade ne peut être défini sur un prélèvement ne comportant que des végétations tumorales, sans musculeuse, ni chorion. Dans de telles circonstances, la tumeur sera classée pTx.

2. Envahissement vasculaire

Dès lors qu'une prolifération tumorale franchit la membrane basale épithéliale, elle est susceptible de se propager dans le réseau vasculaire et surtout dans les vaisseaux lymphatiques. La présence de lymphangites néoplasiques est un élément de mauvais pronostic et doit être signalée dans le compte rendu du pathologiste ( Figure 4 b).

Figure 4 b: Embol tumoral dans un vaisseau lymphatique situé dans le chorion profond

II. Caractères

morphologiques associés à

l'infiltration tumorale

du chorion

  Dès lors qu'un carcinome urothélial franchit la membrane basale épithéliale, il est susceptible de s'accompagner d'un certain nombre d'anomalies morphologiques qui le distinguent d'une tumeur pTa [33].

La connaissance de ces anomalies est utile pour éviter de surévaluer le stade d'une tumeur.

1. Grade de la tumeur

Un carcinome de stade pT1 est presque toujours de grade G2 ou G3. On évitera donc de s'engager dans le diagnostic de stade pT1 en présence d'un grade G1 puisque l'association pT1G1 est exceptionnelle. Cependant, au sein d'une tumeur pTa G1, on peut découvrir un foyer pT1, et là où la tumeur franchit la membrane basale, on observe habituellement une augmentation du grade qui devient G2 ou G3.

2. Aspect et organisation des cellules

Les cellules tumorales qui infiltrent le chorion s'agencent en cordons de taille variable ou forment des projections tentaculaires en doigts de gant. Plus rarement, elles sont isolées les unes des autres et leur identification, parfois difficile, pourra bénéficier de l'aide des marqueurs épithéliaux.

3. Présence d'une stroma-réaction

Une stroma-réaction fibreuse ou myxoïde au contact des structures épithéliales est en faveur d'une infiltration du chorion.

III. Sous-staging des tumeurs pT1 - Microstaging

  Il existe une grande disparité dans l'évolution des tumeurs T1 sans doute en raison du génie évolutif réellement différent de certaines d'entre elles, mais aussi du fait de la difficulté de distinguer une tumeur pTa d'une tumeur pT1 débutant.

Pour améliorer la stratification des tumeurs pT1 il est apparu intéressant de préciser le niveau d'envahissement du chorion. Plusieurs méthodes sont possibles :

1. Sous-staging tenant compte du niveau d'envahissement du chorion par rapport à la musculaire muqueuse.

Deux systèmes de subdivision du stade T1 sont proposés : - subdivision en 2 niveaux : pT1a (infiltration du chorion superficiel) et pT1b (franchissement de la musculaire muqueuse et infiltration du chorion profond : [8, 34-37] (Figures 4 c, d, e, f, g, h, i et j).

Figure 4 c : Tumeur papillaire non infiltrante (pTa) : chorion superficiel (a), chorion profond (b), musculaire muqueuse (m.m) plan musculaire (M)

Figure 4 d : Tumeur papillaire de stade pTa

Figure 4 e : Carcinome papillaire infiltrant les axes conjonctivo-vasculaires des végétations et équivalent du stade pT1a

Figure 4 f : Carcinome papillaire de grade G2 envahissant l'axe conjonctif d'une végétation par des cordons épithéliaux de taille variable (< )

Figure 4 g : Carcinome papillaire infiltrant le chorion superficiel (pT1a) sans atteindre la musculaire muqueuse.

Figure 4 h : Carcinome papillaire de grade G2 infiltrant le chorion superficiel. Ce chorion est peu épais et on repère immédiatement au dessous la musculaire muqueuse épaissie (m.m)

Figure 4 i : Carcinome papillaire infiltrant le chorion profond (stade pT1b)

Figure 4 j: Carcinome papillaire de grade G3 infiltrant la musculaire muqueuse ( >) et le chorion profond. La musculeuse visible à gauche est constituée d'épais faisceaux musculaires lisses et n'est pas envahie par le carcinome.

- subdivision en 3 niveaux pT1a, pT1b, pT1c, correspondant respectivement à l'envahissement du chorion superficiel, de la musculaire muqueuse et du chorion profond [9, 38-40]. Commentaires  - La subdivision du stade T1 a été contestée du fait de l'inconstance de la musculaire muqueuse dans le chorion, et en raison d'une certaine méfiance quant à la fiabilité de l'interprétation microscopique.

- La fréquence du repérage de la musculaire muqueuse est estimée de façon variable selon les auteurs. Pour Keep, elle est visible dans 40 à 60% des vessies [6]. Dans une étude portant sur 335 prélèvements autopsiques de vessie, Weaver constate que la musculaire muqueuse est visible dans 35% des vessies [7]. Angulo la décèle dans 39% des cas sur 170 prélèvements (RTU ou cystectomie) [8] et Platz dans une proportion de 33% sur une série de 77 RTU [9].

- En l'absence de musculaire muqueuse, le repérage de la partie médiane du chorion peut être facilité par la présence de gros vaisseaux situés dans le chorion à mi-distance entre l'urothélium et la musculeuse propre [10]. Par ailleurs, même en l'absence de musculaire muqueuse, une micro-invasion sera étiquetée pT1a tandis qu'une tumeur parvenant presqu'au contact du plan musculaire pourra être classée pT1b. Quand ces différents éléments sont pris en compte, il est possible dans la majorité des cas de distinguer le chorion superficiel du chorion profond. Ainsi, sur une série de 94 tumeurs traitées par résection endoscopique, Bernardini parvient à différencier les 2 plans du chorion dans 100% des cas [37] et Smits dans 90% sur une série de 124 RTU [40].

- Plusieurs études anatomocliniques ont montré l'intérêt pronostique de subdiviser le stade T1 en pT1a et pT1b [4, 34, 36, 37],

- S'il n'est pas souhaitable de multiplier les grades pour des raisons de reproductibilité, il peut être justifié (quand le prélèvement le permet) de séparer les niveaux T1a et T1b, puisque cette distinction s'appuie sur des repères topographiques précis.

- Ce sous-staging n'est pas pris en compte dans la classification internationale, mais il est adopté actuellement par bons nombres de pathologistes français et il a été fortement recommandé par les membres de l'OMS et de l'ISUP, au cours de la réunion de Consensus en 1998 [11].

- La distinction des niveaux T1a et T1b a par ailleurs l'intérêt de limiter la confusion Ta-T1. L'étude des variations interpathologistes a en effet montré qu'il existe une bonne fiabilité dans l'évaluation du stade pT1b, et que la confusion portait essentiellement sur les Ta-T1a [41].

2. Mesure de la profondeur de l'infiltration du chorion

Cheng a proposé en 1999, de mesurer, avec un micromètre, la profondeur de l'infiltration pariétale à partir de la membrane basale [4].

Dans une étude de 55 tumeurs diagnostiquées pT1 sur un matériel de RTU, il trouve une corrélation entre le degré d'infiltration et la progression, avec une sensibilité de 81% et une spécificité de 83%. De plus, la survie à 5 ans est de 93% si l'envahissement est

< 1.5mm, et de 67% si cet envahissement est

> 1.5mm. Cependant la reproductibilité et l'intérêt pronostique restent à confirmer par de nouvelles études. Commentaires

La proposition de Cheng se heurte à plusieurs difficultés :

- les plans de coupe histologiques ne sont pas toujours perpendiculaires à la surface de la muqueuse.

- l'épaisseur du chorion varie selon le site vésical considéré : ainsi le chorion est particulièrement mince au niveau du trigone et du col et plus épais au niveau du dôme et dans les territoires où la musculaire muqueuse est elle-même épaissie.

IV. Pièges dans l'évaluation du stade histopathologique

Des études statistiques ont montré qu'il existe une tendance générale à surévaluer le stade des tumeurs superficielles [42], c'est à dire à classer en pT1, une tumeur qui est en réalité de stade pTa. La tendance inverse est nettement plus faible. Plusieurs circonstances sont à l'origine des difficultés diagnostiques.

1. Les faux aspects d'infiltration pariétale

L'impossibilité d'orienter les prélèvements endoscopiques, au moment de l'inclusion en paraffine, conduit parfois à des difficultés d'interprétation du stade : il en est ainsi des faux aspects d'infiltration créés par des incidences de coupe particulières, souvent tangentielles, qui isolent dans le chorion, des amas tumoraux lobulés correspondant à la base d'implantation des papilles. Ces amas sont arrondis et bien circonscrits, alors que les groupements cellulaires véritablement infiltrants ont des contours plus irréguliers et sont regroupés en cordons plutôt qu'en lobules (Figure 4 k).

Figure 4 k : Tumeur urothéliale papillaire non infiltrante (pTa) avec de fausses images d'envahissement du chorion par des lobules épithéliaux bien circonscrits correspondant à des bases de végétations coupées transversalement

2. Les faux embols vasculaires.

L'altération du prélèvement par la chaleur du résecteur ou un défaut de fixation peuvent être responsables de rétractions cellulaires simulant des amas de cellules tumorales dans des fentes lymphatiques.

En cas de doute sur l'existence d'embols tumoraux dans le chorion, on utilisera les marqueurs immunohistochimiques des parois vasculaires [43]. Par ailleurs on hésitera à affirmer l'existence d'embols en l'absence d'image évidente d'infiltration pariétale.

3. Certaines tumeurs non invasives

Des tumeurs urothéliales ayant un mode de croissance endophytique peuvent simuler un carcinome invasif. Il en est ainsi du papillome inversé et d'une variété rare de carcinome non invasif dont l'architecture est de type papillaire inversé [44].

4. Le carcinome urothélial à type de nids

En l'absence de signe d'envahissement du plan musculaire, cette variante tumorale, qui parfois ne s'accompagne d'aucune végétation, peut poser des problèmes diagnostiques avec une simple hyperplasie des nids de von Brünn.

5. Les remaniements inflammatoires

Ils sont parfois responsables d'une modification de l'assise épithéliale basale qui paraît irrégulière avec une membrane basale d'aspect grignoté ou rompu.

6. L'hyperplasie de la musculaire muqueuse

Il est parfois difficile, sur un matériel de résection fragmenté, de distinguer la musculature propre (détrusor) et la musculaire muqueuse. Celle-ci est susceptible de s'hypertrophier au cours des remaniements inflammatoires chroniques. Quand une tumeur papillaire exerce une traction sur sa base d'implantation (particulièrement au pourtour des orifices urétéraux), elle induit une hypertrophie réactionnelle de la musculaire muqueuse avec parfois une ascension des fibres musculaires dans les axes conjonctifs des végétations tumorales. Une tumeur pT1 pourrait être alors abusivement diagnostiquée pT2.

7. Tumeur développée dans un diverticule

Un diverticule résulte de l'invagination de la muqueuse qui s'insinue entre les faisceaux musculaires du détrusor et se développe dans le tissu adipeux sous-séreux. Sa paroi est relativement mince par rapport à la paroi vésicale et se compose d'une muqueuse tapissant une lame de tissu fibreux dans lequel les fibres musculaires sont absentes ou très clairsemées. Si la tumeur est infiltrante, il n'y a habituellement aucun point de repère (sur un matériel de résection) pour définir le degré d'envahissement d'une telle paroi. On mentionnera donc le caractère invasif, en se gardant de classer la tumeur parmi les pT1.

8. La présence de tissu adipeux dans le matériel de résection endoscopique

Elle n'est pas un bon indicateur de la profondeur du prélèvement car ce tissu adipeux n'appartient pas nécessairement à la sous séreuse ou au tissu mou péri-vésical. Il peut en effet se loger au sein même du plan musculaire et parfois dans le chorion profond [45].

V. Peut-on améliorer la

définition du stade ?

  Il s'agit là essentiellement de tenter de résoudre les problèmes posés par l'identification d'une micro-invasion du chorion. Plusieurs propositions sont à envisager :

1. L'utilisation de la rubrique pTa avec « membrane basale douteuse »

Si on suspecte un début d'envahissement du chorion sans pouvoir l'affirmer, il est conseillé de le préciser clairement ou d'utiliser la rubrique « pTa avec membrane basale douteuse » qui constitue un cadre d'attente [41] .Cette proposition permet d'éviter de classer abusivement une tumeur dans la catégorie des carcinomes invasifs devant des images d'interprétation difficile et permet de proposer une résection complémentaire si besoin.

2. L'étude de la membrane basale

épithéliale

Elle a été proposée pour contribuer à identifier une mico-invasion, sachant que des modifications de la membrane basale accompagnent habituellement une infiltration du chorion. Plusieurs techniques sont possibles :

- Les colorations histochimiques par le PAS ou les sels d'argent mettent en évidence la membrane basale épithéliale, mais ne sont pas suffisantes dans les cas litigieux.

- L'étude des marqueurs de membrane basale tels que le collagène IV et la laminine, mettant en jeu des techniques immunohistochimiques, souffre encore d'un manque de standardisation et ne peut être utilisée de façon fiable pour définir une micro-invasion. (Voir chapitre Fiabilité des données histopathologiques).

3. Les marqueurs épithéliaux

La détection de cellules tumorales isolées ou mal visibles dans le chorion peut bénéficier de l'utilisation des marqueurs épithéliaux. (voir chapitre Fiabilité des données histopatholog RECOMMANDATIONS PRATIQUES Importance de la qualité de la résection : matériel non altéré et atteignant le plan musculaire.

Utilisation de la rubrique « pTa avec membrane basale douteuse » quand on suspecte une micro-invasion sans pouvoir l'affirmer.

Si le prélèvement ne comporte pas de muscle alors que la tumeur infiltre largement le chorion, on précisera en conclusion que le stade est au moins pT1. Elle ne sera classée définitivement dans la catégorie des pT1 que si un nouveau prélèvement comportant du muscle montre l'absence d'envahissement de ce dernier.

Le sous-staging pT1a et pT1b est fortement conseillé et recommandé par le Consensus international

On distinguera donc, chaque fois qu'il sera possible :

- pTa

- pTa avec « membrane basale douteuse » (si doute sur une micro-invasion)

- pT1a (chorion superficiel y compris la micro-invasion et l'infiltration des axes conjonctifs des papilles)

- pT1b (chorion profond)

- pT1 s'il n'est pas possible de préciser le niveau a ou b, mais muscle présent

- pT1 au moins ( > pT1) si muscle non visible