TRAITEMENT DE LA LITHIASE : QUID DE LA LITHOTRITIE EXTRACORPORELLE ?

26 mai 2020

La lithotritie extracorporelle (LEC), du grec : lithos « pierre » et du latin : terere « broyer », est une technique parmi d’autres de traitement des calculs rénaux ou de l’uretère (conduit qui transporte les urines du rein jusqu’à la vessie) par des ondes de choc qui vont casser le calcul.

La lithotritie extracorporelle, une méthode bien connue

Cette technique a été introduite en France dans les années 80 et a progressivement évolué avec l’amélioration du matériel. Familièrement appelée « la baignoire », car sur les premiers modèles les patients étaient immergés dans l’eau pour permettre la bonne diffusion des ondes de choc, elle se déroule maintenant via le contact avec une bulle en sillicone accolée au contact du patient.
Ce traitement présente comme avantages d’être moins invasif que d’autres traitements endoscopiques (car pas d’introduction de matériel) et de pouvoir se réaliser avec une asthésie plus légère. L’intervention se déroule en chirurgie ambulatoire comme les autres techniques utilisées. 
Il est associé à un faible risque de complications (principalement l’infection urinaire à 5%1 et l’hématome rénal à 1%2) mais reste malgré tout une intervention qui se déroule souvent au bloc opératoire et sous contrôle du chirurgien.
Une analyse d’urine est demandée avant la réalisation et les traitements anticoagulants doivent être arretés après avis spécialisé afin de diminuer le risque d’hématome.
Il s’agit d’un traitement efficace qui permet le traitement complet de la lithiase dans 60 à 70% des cas3 pour les calculs rénaux mais peut nécessiter plusieurs séances pour parvenir à ce résultat. 

Le Dr Gauthier Raynal, membre du comité lithiase au sein de l’AFU, nous explique qu’avec l’évolution des techniques chirurgicales endoscopiques (le chirurgien passe par les voies naturelles sans réaliser d’incision), l’intérêt et la place de la lithotritie extracorporelle dans la prise en charge des calculs urinaires ont récemment été rediscutés. Selon lui le manque d’attractivité récent peut venir de l’absence d’évolution des appareils depuis 15 à 20 ans. 
Mais « les choses sont en train de bouger avec de prochaines améliorations attendues, notamment pour améliorer le centrage et le repérage », améliorations devenues indispensables pour éviter que cette technique ne soit complètement délaissée. 
Enfin selon le Dr Jean-Romain Gautier, membre du comité lithiase au sein de l’AFU, « la LEC n’aura un avenir qu’à condition que les fabricants améliorent leurs machines pour permettre surtout le repérage et le traitement des calculs de l’uretère »

Un autre traitement chirurgical possible pour le traitement des calculs : l’urétéroscopie 

Il s’agit d’une technique endoscopique qui passe par les voies naturelles (en remontant du méat urinaire vers la vessie puis l’uretère jusqu’au rein) en se servant d’un appareil miniaturisé avec une caméra afin de visualiser directement puis traiter le calcul. Les innovations et notamment la miniaturisation du matériel utilisé pour cette chirurgie ont permis une amélioration des résultats avec des taux de réussite de 60 à 70% au premier traitement. Le Dr Gautier temporise : « les techniques endoscopiques ne sont pas dénuées de risques ». En effet elles s’accompagnent d’un risque plus élevé de complications par rapport à la LEC4.

La lithotritie reste cependant un traitement qui peut être proposé en première intention pour des patients sélectionnés sur des critères précis (taille du calcul, densité du calcul, localisation). Le Dr Raynal précise en effet que les indications ont été redéfinies récemment afin d’identifier les situations où elle est le plus adaptée et celles où elle ne doit pas être utilisée.5
Actuellement elle peut être proposée en alternative à la chirurgie endoscopique pour les calculs rénaux ou urétéraux si le patient ne présente pas de contre-indication comme la grossesse, l’obésité sévère, des troubles de la coagulation non contrôlés ou autre.
Le patient peut choisir l’une ou l’autre technique après discussion avec son urologue sur les risques de chaque option et les bénéfices attendus. En cas d’échec de la lithotritie extracorporelle, un traitement chirurgical par endoscopie pourra toujours être proposé en seconde intention.

Sources

  1.  E. Lechevallier, O. Traxer, C. Saussine : Lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire. Prog Urol 2008 ; 18 : 878-885
  2.  Dhar NB, Thornton J, Karafa MT et al. : A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy.
    J Urol 2004 ; 172 : 2271-4 
  3. Obek C, Onal B, Kantay K et al. : The Efficacy of ESWL for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol 2001 ; 166 : 2081-5 
  4. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013 Feb;189(2):580-4. Doi : 10.1016/j.juro.2012.08.197.
  5. Türk C, et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016 Mar;69(3):475-82. Doi : 10.1016/j.eururo.2015.07.041.