Traitement de la dysfonction érectile : le Passé, le Présent et le futur

01 juillet 2004

Mots clés : impuissance, trouble de l'érection
Auteurs : Edouard Amar
Référence : Prog Urol, 2004, 1401, 16-17
Techniques chirurgicales diverses, implants péniens, pompe à vide, injections intracaverneuses... les tentatives plus ou moins invasives ont été nombreuses avant de parvenir au traitement moderne et efficace par voie orale de la dysfonction érectile. Il est vrai que l'attente des patients permettait toutes les audaces.

Ancêtres du traitement hormonal substitutif et pionniers du traitement de la dysfonction érectile, les chirurgiens Voronoff et Lespinasse tentaient, en 1925 puis en 1928, d'utiliser chez l'homme des transplants de testicule de singe. Comme on s'en doute, cette approche "héroïque" allait être rapidement abandonnée. Elle devait néanmoins marquer le début de l'histoire du traitement de la dysfonction érectile.

I. L'approche chirurgicale et instrumentale

1. Compression de la veine dorsale de la verge

En réalité, les premiers essais de traitement chirurgical de l'impuissance remontent à 1936, date à laquelle Lowsley et Bray proposent, pour les cas sévères, une intervention comportant une plicature des muscles bulbo-caverneux et ischio-caverneux et une plicature du ligament suspenseur : le principe consiste à obtenir une compression de la veine dorsale de la verge.

2. Implants péniens

C'est en 1948 qu'apparaît le premier implant pénien (l'autogreffe de cartilage costal utilisée par Bergman) par rapport auquel l'apparition des prothèses gonflables en 1973 (Scott) constitue un progrès certain (Figure 1).

Figure 1 : implants péniens

3. Chirurgie de revascularisation

Apparaît immédiatement après la chirurgie de revascularisation, destinée à rendre au patient une fonction sexuelle proche de la normale sans utiliser de prothèse. Les premiers résultats dans ce domaine sont publiés par l'équipe de Michal, qui propose un pontage fémoropudendal en 1974 puis une anastomose épigastro-caverneuse en 1977, et par celle de Virag, qui réalise pour la première fois une artérialisation de la veine dorsale de la verge en 1982.

4. Le " vacuum "

Mentionnons également, parmi les techniques instrumentales, la publication par Nadig en 1985, du premier article décrivant un appareil moderne reposant sur un principe connu depuis le 18e siècle : l'utilisation du vide pour le traitement de la dysfonction érectile (Figure 2).

Figure 2 : vacuum

II. L'approche pharmacologique

1. Injections intracaverneuses

Après la chirurgie de revascularisation apparaissent les premières tentatives de traitement pharmacologique de la dysfonction érectile par injection intracaverneuse. Les premières substances actives utilisées sont la papavérine (Virag,1982) puis la phénoxybenzamine (Brindley, 1983). L'a-bloquant moxisylite est la première substance à recevoir une AMM dans cette indication en 1993 et l'alprostadil, prostaglandine utilisée pour la première fois chez l'homme par Ishii en 1986 reçoit son AMM en 1994. L'alprostadil intra-urétral, destiné à rendre ce traitement un peu moins invasif est autorisé depuis 2001 ; malheureusement, son efficacité ne semble pas optimale.

2. Traitements topiques

Des traitements topiques sont en cours d'évaluation : il s'agit de gels de prostaglandine E1 à appliquer localement sur le gland ou sur la verge (Alprox-TD, Topiglan®). Ces produits en développement ne sont pas encore commercialisés (Figure 3).

Figure 3 : traitements locaux

3. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase

En 1998, le prix Nobel de Médecine récompense les Américains Robert F. Furchgott (Université de New York), Ferid Murad (École de Médecine de Houston) et Louis J. Ignarro (Université de Los Angeles) pour avoir établi que le monoxyde d'azote (NO) jouait un rôle prépondérant dans la physiologie cardiovasculaire. Or, l'érection est un phénomène vasculaire, ce qui permettra à Tom LUE de produire son fameux aphorisme : no NO = no sex (pas de NO, pas de sexe).

Cette découverte ouvre la voie à une véritable révolution du traitement pharmacologique de la dysfonction érectile : celle du traitement par voie orale, marquée par la retentissante mise sur le marché du sildénafil (Viagra®). De mars 1998 à juillet 2002, plus de 600 000 praticiens ont délivré plus de 100 millions de prescriptions de Viagra® à plus de 20 millions de patients dans le monde entier.

Le sildénafil et les inhibiteurs plus récents de la phosphodiestérase (vardénafil et tadalafil) partagent un même mécanisme d'action (Figure 4). La libération de NO due à une stimulation du nerf caverneux (stimulation sexuelle) active la guanylate cyclase de la cellule musculaire lisse, ce qui provoque la transformation du GMP en GMP cyclique (GMPc). L'inhibition de la phosphodiestérase (PDE5) cellulaire oriente le GMPc vers la voie d'une protéine-kinase GMPc-spécifique, ce qui entraîne une sortie du calcium cellulaire et une ouverture des canaux potassiques. Il en résulte une relaxation du muscle caverneux permettant une érection durable et de bonne qualité.

Figure 4 : mécanisme d'action des inhibiteurs de la PDE5

4. Recherches actuelles

D'autres traitements novateurs sont actuellement évalués, qu'il s'agisse des substances d'action centrale (l'érection est un phénomène non seulement vasculaire, mais aussi cérébral...) ou encore des techniques de thérapie génique utilisant des ouvreurs des canaux potassiques (Christ, 1997), des NO synthases (iNOS pour J.Rajfer, eNOS (pour W.Hellstrom) ou des facteurs de croissance comme le VEGF ou le BDNF (T.Lue). Cette approche permettrait, en pratiquant des injections intracaverneuses tous les 3 mois ou 6 mois, voire tous les ans, d'obtenir une fonction sexuelle et érectile normale.

Conclusion

Beaucoup de chemin a donc été parcouru depuis l'époque où tout pouvait être tenté pour obtenir la moindre amélioration et atténuer ainsi le désespoir des patients souffrant de dysfonction érectile. Les traitements, de plus en plus performants et aujourd'hui non invasifs, poursuivent désormais le même but : obtenir une érection satisfaisante permettant une vie sexuelle normale pour la satisfaction du couple.