Patients avec un cancer non-métastatique de la prostate résistant à la castration, l’espoir renaît !

11 juin 2019

Le cancer de la prostate, évoluant de manière lente, comporte plusieurs traitements dont l’hormonothérapie lorsque le stade est avancé. La résistance à ce traitement peut survenir après un certain temps. Trois nouveaux essais montrent un bénéfice net dans cette population, le point avec Pr François Kleinclauss, responsable du centre du cancer de la prostate au CHU de Besançon et membre du conseil scientifique de l’AFU. 

Le cancer de la prostate est sous l’influence de la testostérone, sécrétée par les testicules. Le blocage de cette hormone, ou des hormones influençant sa création au niveau cérébral, est appelée hormonothérapie, ou « castration chimique », et un des traitements du cancer au stade localement avancé. Ce blocage va ainsi permettre un ralentissement du cancer, dépendant de cette testostérone pour évoluer.

Cependant, il peut exister une résistance du cancer après quelques mois de ce traitement, qui va ainsi reprendre son évolution. Ce premier temps, marqué par une modification des marqueurs biologiques (PSA) sans modifications des imageries (scanner, IRM), est donc une étape clé à cibler au niveau thérapeutique, afin d’éviter l’arrivée trop rapide de métastases. La résistance à un premier traitement hormonal n’est donc pas synonyme d’arrivée précoce de métastases, notamment depuis l’apparition de ces molécules, inhibitrices des récepteurs aux androgènes. 

Trois essais avec des résultats bénéfiques pour les patients

Les études PROSPER(1), SPARTAN(2) et ARAMIS(3), toutes les trois associant un inhibiteur des récepteurs aux androgènes et une hormonothérapie (de 1ère génération), ont montré un retardement de la survenue de métastases. Chaque essai regroupant plus de 1500 patients, les résultats montraient un doublement du temps sans métastases décelables (40 vs 18 mois pour le traitement standard). 

Les trois molécules testées présentaient également une bonne tolérance (8 à 9% d’arrêt durant la période d’étude), avec très peu d’effets indésirables (fatigue et rash cutanées entre autres). Les différentes molécules (enzalutamide pour PROSPER, l’apalutamide pour SPARTAN, et darolutamide pour ARAMIS) vont se fixer sur les récepteurs de la testostérone, empêchant leur fonctionnement et ralentissant ainsi le cancer de la prostate. Ces traitements sont désormais intégrés dans les recommandations de l’Association Française d’Urologie, depuis le dernier congrès en novembre 2018, sauf pour le darolutamide, dernier né des inhibiteurs des récepteurs aux androgènes, qui ne passe pas la barrière hémato-encéphalique, évitant les risques de convulsion par exemple. 

De nouveaux outils pour détecter les métastases précoces 

Les techniques habituelles d’imagerie (scanners, IRMs, échos) ne permettent pas de visualiser de petites métastases, mais de nouvelles techniques voient le jour. C’est le cas des imageries dites « métaboliques » (se basant sur l’activité de molécules et non plus l’anatomie des structures), souvent couplées à une imagerie conventionnelle. Le PET Scan à la Choline et au PSMA, permet d’injecter un traceur faiblement radioactif (marqueur métabolique couplé à un nucléotide radioactif qui va se fixer sur les cellules cancéreuses) et ainsi mesurer un rayonnement des marqueurs au niveau des cellules tumorales, permettant ainsi de repérer une zone présentant une activité tumorale, et donc métastatique d’un cancer de la prostate…

1.     Tombal B, Saad F, Penson D, Hussain M, Sternberg CN, Morlock R, et al. Patient-reported outcomes following enzalutamide or placebo in men with non-metastatic, castration-resistant prostate cancer (PROSPER): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Apr;20(4):556–69. 
2.     Saad F, Cella D, Basch E, Hadaschik BA, Mainwaring PN, Oudard S, et al. Effect of apalutamide on health-related quality of life in patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer: an analysis of the SPARTAN randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Oct;19(10):1404–16. 
3.     Darolutamide Slows Metastasis in Prostate Cancer. Cancer Discov. 2019 Apr;9(4):OF6.