Métastases vaginales d'un carcinome à cellules rénales

09 juillet 2005

Mots clés : carcinome à cellules rénales, vagin, Rein
Auteurs : MILATHIANAKIS C.N., KARAMANOLAKIS D.K., MASSOUD W.A., ROUMIER X., BOGDANOS I., PERRIN P.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 319-321
Le carcinome rénal à cellules claires est une tumeur qui métastase rarement au vagin. Seuls 80 cas ont été rapportés dans la littérature. Du fait des particularités anatomiques du drainage veineux du rein gauche, la plupart de ces métastases ont eu lieu sur des tumeurs rénales gauches. La découverte d'un adénocarcinome ou d'un carcinome indifférencié vaginal doit faire réaliser une imagerie rénale à la recherche d'une tumeur.

Cas clinique

Nous avons été amenés à prendre en charge en octobre 1999 une femme de 67 ans dans le cadre d'une tumeur du rein gauche.

Les examens complémentaires (scanner et scintigraphie) montraient une volumineuse tumeur hétérogène du rein gauche, de 7 cm de diamètre, sans extension loco-régionale, sans métastase à distance. Nous avons réalisé une néphrectomie élargie gauche. Les résultats anatomopathologiques ont mis en évidence un carcinome rénal à cellules claires (8 x 6 x 6,5 cm) avec infiltration partielle de la graisse péri-rénale. La tumeur consistait en des cellules claire et larges, avec des gros noyaux extrêmement polymorphes dans certains sites, et des irrégularités de surface avec de multiples caryosomes. Le diagnostic final était donc un carcinome rénal à cellules claires de stade pT3aN0M0 et de grade de Fuhrman III/IV.

La patiente a été perdue de vue car elle a refusé une surveillance régulière. Elle est revenue en mars 2001 en raison d'un écoulement sanglant vaginal, indolore et spontané. L'examen gynécologique a révélé une tumeur polypoide du tiers supérieur de la face antérieure du vagin, à distance du col utérin. La patiente a été confiée au gynécologique qui a réalisé une exérèse du vagin. Le résultat anatomopathologique fait état d'une métastase d'un carcinome rénal à cellules claires, moyennement différencié, infiltrant la paroi vaginale. Cette tumeur consistait en des cellules claires, angulées et cylindriques, larges, avec des noyaux polymorphes, larges, moyennement pigmentés, et des caryosomes éosinophiles larges (Figure 1). La distribution spatiale était similaire à des formations trabéculaires, avec de multiples insertions fibro-vasculaires (Figure 2).

Figure 1 : Coupe histologique de la tumeur avec la technique de l'hématoxyline - éosine (x10). A noter la présence de cellules claires angulées et cylindriques larges, de gros noyaux modérément pigmentées et polymorphes avec un gros caryosome éosinophile.
Figure 2 : La distribution spatiale des cellules tumorales métastatiques dans une coupe histologique avec de l'hématoxyline - éosine (x10). A noter que la distribution est similaire aux formations alvéolaire ou trabéculaires, avec de multiples insertions fibrovasculaires parmi elles.

Les examens histo-chimiques observaient la présence de PAS positif, Diastase négatif, et de granules de collagène. L'immuno-marquage a mis en évidence des cellules tumorales Ca 19.9 normales, Ca 125 normales et EMA hautement positives. Un nouveau bilan d'extension a été réalisé et a mis en évidence de multiples métastases pulmonaires bilatérales. Du fait de ce stade métastatique la patiente a bénéficié d'un traitement palliatif (Doxorubicin liposomial 40 mg/m2/28 jours en IV avec interféron alpha 2_, une fois 1 000 000 UI trois fois par semaine en sous cutané). La patiente, ainsi que sa famille, ont refusé une surveillance régulière, et la patiente a de nouveau été perdue de vue.

Commentaire

Le carcinome à cellules rénales donne rarement de métastases vaginales. Moins de 80 cas ont été publiés dans la littérature. La grande majorité de ces cas ont été révélés sur un mode de saignement d'origine vaginale et la découverte était souvent synchrone au diagnostic de la tumeur rénale [2, 3]. 70% de ces métastases vaginales l'ont été sur des tumeurs du rein gauche [2, 3]. Ceci peut s'expliquer par l'anatomie veineuse du côté gauche. En effet, la veine génitale gauche se jette directement dans la veine rénale (Figure 3). Des métastases des organes génitaux externes peuvent s'expliquer par l'extension rétrograde de la veine génitale gauche, via la veine rénale gauche [1]. Les connexions entre la veine génitale et le plexus pampiniforme expliquent la localisation des métastases dans la partie supérieure du vagin chez cette patiente (Figures 4 et 5). A noter que chez elle il n'y avait pas de thrombus tumoral dans la veine rénal, que ce soit aux examens complémentaires ou en per-opératoire [1-6]. La particularité de ce cas était une apparition de cette métastase de façon métachrone deux ans plus tard. Pour le gynécologue, la découverte d'un carcinome indifférencié ou d'un adénocarcinome du vagin doit faire réaliser une imagerie rénale à la recherche d'une éventuelle tumeur rénale primitive [2, 4].

Figure 3 : Schéma anatomique rappelant l'anatomie de la veine génitale.
Figure 4 : Schéma anatomique rappelant le drainage vénaux utero vaginale.
Figure 5 : Schéma anatomique rappelant les variants anatomiques du drainage vénaux col utérine - vagin.

Références

1. Abraham R., Thomas D.R., Foster M.C. : Vaginal bleeding as a presentation of metastatic renal cell carcinoma. BJU Int., 1998 ; 84 : 384-385.

2. Allard J.E., McBroom J.W., Zahn C.M., McLeod D., Maxweel G.L. : Vaginal metastases and thrombocytopenia from renal cell carcinoma. Gynecol. Oncol., 2004 ; 92 : 970-973.

3. Boutros T. Bouyounes, William Bihrle, III. : Renal cell carcinoma presenting as vaginal bleeding. J. Urol., 1998 ; 160 : 1797.

4. Masuda F., Hishinuma H., Sasaki T., Arai Y., Shoji R., Teramoto K., Yanagisawa M., Chen Z., Machida T. : Vaginal metastases from renal cell carcinoma : routes of metastasis (author's translation).Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1978 ; 69 : 472-479.

5. Queiroz C., Bacchi C.E., Oliveira C., Carvalho M., Santos D.R. : Cytologic diagnosis of vaginal metastasis from renal cell carcinoma. A case report. Acta Cytol. 1999 ; 43 : 1098-1100.

6. Tannenbaum M. : Ultrastructural pathology of human renal cell tumors. in: Pathology Annual, S. C. Sommer, eds New York. Appleton Century Crofts, 1971 ; 6 : 249-277.