L'immunothérapie dans les stades avancés de cancer de vessie

15 septembre 2021

Les immunothérapies se font de plus en plus présentes dans le paysage thérapeutique. Le Dr Loriot, oncologue médical et responsable du programme « cancer urothélial » à l’Institut Gustave Roussy, nous en dit d’avantage sur leur place dans la prise en charge des cancers de la vessie avancés ou métastatiques.

Actuellement, non indiqué en première intention

Les cancers de vessie dits « métastatiques » sont définis par l’existence de métastases sur les examens d’imagerie (Scanner et/ou TEP-scan par exemple). Les tumeurs dites « localement avancées » regroupent quant à elles, les tumeurs ne se limitant plus aux premières couches de tissus de la vessie et s’étant propagée aux couches profondes du muscle vésical. Ce diagnostic se porte le plus souvent sur l’analyse du tissu prélevé chirurgicalement dans la vessie. Ces cancers sont considérés comme inopérables en cas d’extension à un autre organe de voisinage comme le rectum ou en présence de ganglions suspects dans le pelvis.
La prise en charge de ces cancers non résecables chirurgicalement est alors le plus souvent similaire à celle des patients présentant des métastases. Ce traitement repose sur la chimiothérapie potentiellement secondairement associée à un geste local par chirurgie ou par radiothérapie en cas de bonne réponse à la chimiothérapie initiale. 
 
L’immunothérapie (IT) correspond aux traitements dont le mode d’action repose sur le système immunitaire du patient. Ainsi elle ne cible pas directement la tumeur, mais stimule les cellules immunitaires impliquées dans sa reconnaissance et sa destruction. Il s’agit dans le cancer de vessie d’anticorps agissant sur PD-1 et son ligand PDL1, des protéines impliquées dans la reconnaissance tumorale. Ce traitement n’est pas proposé en première intention, il peut être indiqué en cas d’inefficacité de la chimiothérapie initiale chez les patients atteints d’une tumeur métastatique ou localement avancée non résecable. En France, seul le pembrolizumab est remboursé dans cette indication. L’avelumab, lui, est indiqué en entretien après une chimiothérapie efficace afin de maintenir sa bonne réponse. « Il n’a pas été défini de durée optimale d’entretien pour l’avelumab » précise le Dr Loriot.

« Les IT de façon générale sont bien tolérées, elles permettent de maintenir un degré de qualité de vie qui semble satisfaire les patients » nous rassure le Dr Loriot. En effet seulement 10 à 15% des patients se plaignent d’effets indésirables importants. 

Que peut-on espérer pour l’avenir ?

Actuellement, en cas d’échec de ces deux IT, ce sont de nouveau des chimiothérapies qui seront prescrites. Cependant, le Dr Loriot nous confie qu’il « espère avoir accès prochainement à une nouvelle IT, l’enfortumab vedotin ». Cet anticorps ciblant une protéine largement présente à la surface des cellules tumorales du cancer de vessie, a démontré qu’il améliorait la survie des patients dans cette indication. Déjà disponible en Amérique du Nord, une AMM est espérée en Europe et en France d’ici la fin de l’année.

De plus, l’inclusion dans des essais cliniques peut également permettre de bénéficier de thérapies ciblées « tels que l’essai TROPICS disponible pour les patients atteints d’une tumeur localement avancée ou métastatique en échec de chimiothérapie et d’IT » nous apprend le Dr Loriot.

Enfin, des études ont été menées pour évaluer la place des IT en première intention en remplacement ou en combinaison à la chimiothérapie mais pour l’instant il n’a pas été démontré d’avantage par rapport aux chimiothérapies. Le Dr Loriot reste optimiste, « de nouvelles combinaisons sont à l’étude, il existe des données préliminaires prometteuses ».