Du neuf dans le traitement des carcinomes urothéliaux de la voie excrétrice supérieure

24 septembre 2021

Chef de clinique en urologie à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, le Dr Thomas Seisen revient sur les dernières avancées dans le traitement des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).

Rarissimes, les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) représentent 5 à 10% des carcinomes urothéliaux. Selon le Comité de cancérologie de l'association française d'urologie (CCAFU), la distinction entre les lésions à haut risque et à bas risque s’avère décisive dans le choix du traitement à suivre. Dans ses dernières recommandations, le CCAFU propose ainsi une classification de ces TVES. Pour celles qui sont à bas risque, des traitements conservateurs sont préconisés ; pour celles à haut risque : un développement des traitements systémiques péri-opératoires est jugé adapté. Autre nouveauté : pour la prise en charge des TVES métastatiques, de nouvelles molécules sont aujourd’hui disponibles.

« Concernant le traitement conservateur des TVES de bas risque, bien que l’urétérectomie segmentaire fasse toujours partie de l’arsenal thérapeutique, il existe à l’heure actuelle un véritable essor de l’urétéroscopie », explique Thomas Seisen, chef de clinique en urologie à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP). L'urétéroscopie consiste à introduire un endoscope jusque dans l’uretère (le canal urinaire reliant les reins à la vessie). Cette technique donne, dans un premier temps, la possibilité d’inspecter l’intégralité de la voie excrétrice supérieure. Elle permet ensuite une plus grande précision pour la détection et l’évaluation des lésions. Après la réalisation d’une biopsie, la lésion peut être supprimée. « Il est intéressant de noter que l’ensemble des progrès réalisés au niveau de l’urétéroscopie ont conduit certaines équipes à élargir les indications de traitement conservateur aux TVES de bas grade mais plus larges et/ou multifocales », précise Thomas Seisen.

TVES de bas risque et de haut risque, quels traitements s’imposent ?

Selon l’urologue, la principale avancée récente dans le domaine du traitement conservateur des TVES de bas risque reste la mise au point d’un gel thermolabile de mitomycine C. Il permet de réaliser des instillations endocavitaires efficaces, avec un temps de contact prolongé : « l’étude majeure de phase III à retenir sur le sujet est celle publiée en 2020 dans The Lancet Oncology ayant rapporté un taux de réponse complète de presque 60%, au prix d’un risque de sténose urétérale d’approximativement 45%, pouvant parfois gêner la surveillance endoscopique ultérieure de la voie excrétrice supérieure ».

Quant aux TVES de haut risque, la néphro-uréterectomie totale demeure la solution la plus adaptée, « mais le développement des traitements systémiques péri-opératoires a permis d’améliorer le pronostic des patients », précise Thomas Seisen. Selon une récente étude de phase III, également publiée dans The Lancet, l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante (qui permet de limiter le risque de récidive de la tumeur de plus de 50%, avec une tolérance acceptable) est conseillée pour les TVES localement avancées. Aucune donnée de niveau de preuve équivalent n’est disponible pour l’utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante malgré un rationnel plus important, compte tenu de la meilleure fonction rénale classiquement constatée en préopératoire. Cependant, de nouveaux traitements néoadjuvants sont en cours de développement.

Un autre travail de recherche sur le sujet est à citer, selon le Dr Seisen : l’étude française iNDUCT (NCT04617756). Son objectif : évaluer l’intérêt du durvalumab, une immunothérapie anti PD-L1, en association avec une chimiothérapie avant néphro-urétérectomie totale pour le traitement des TVES de haut risque. 

Enfin, concernant les traitements systémiques pour la prise en charge des TVES métastatiques, Thomas Seisen conclut en expliquant qu’il n’existe pas de données spécifiques, mais que toutes les grandes études de phase III récemment publiées dans le domaine du carcinome urothélial métastatique incluaient des patients porteurs de TVES. L’avelumab peut donc être proposé en maintenance chez les patients porteurs d’une TVES métastatique contrôlée par une première ligne de chimiothérapie, alors que le pembrolizumab représente le standard de traitement de 2e ligne chez ceux progressant après une première ligne de chimiothérapie. Plusieurs traitements de 3e ligne, comme l’erdafitinib ou l’enfortumab vedotin, sont également en cours de développement avec des résultats jugés prometteurs.