Angiomyolipome à composante épithélioide mimant un adénocarcinome rénal

09 juillet 2005

Mots clés : Rein, Angiomyolipome, cellules épithélioides, adénocarcinome, tomodensitométrie.
Auteurs : SPIE R., DEVEVEY J.M., PONNELLE T., MICHEL F
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 322-325
Les auteurs rapportent l'observation d'un patient suivi pour angiomyolipome rénal. Au cours de la surveillance scannographique, cette lésion présente un aspect de tumeur maligne avec disparition de la composante graisseuse et le patient bénéficie d'une néphrectomie. La lésion se révélera être un angiomyolipome rénal à composante épithélioide. Les différents aspects de cette variante radiologique et histologique sont discutés.



L'angiomyolipome (AML) est une tumeur rénale bénigne, composée en proportions variables de vaisseaux sanguins anormaux, de cellules musculaires lisses pouvant présenter des atypies et de tissu adipeux, qui est le contingent le plus représenté. La tomodensitométrie abdominale va permettre le diagnostic, en mettant en évidence une composante graisseuse qui est pathognomonique. Dans la majorité des cas une simple surveillance suffit. L'évolution est dominée par le risque hémorragique au-delà d'une taille de 4 cm. L'existence d'une composante épithélioide peut masquer la densité adipeuse radiologique et faire discuter le caractère bénin ou malin de la tumeur.

Observation

Dominique J., 39 ans, aux antécédents de coliques néphrétiques, était suivi depuis deux ans pour un angiomyolipome rénal gauche, découvert fortuitement dans le cadre du bilan de sa pathologie lithiasique. Aucun autre antécédent personnel ou familial n'était retrouvé.

Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne, réalisée en 2002, montrait une lésion arrondie rénale gauche hétérogène sans calcifications, déformant les contours du rein et à développement postérieur. Cette lésion mesurait à 39 x 32 mm. Sa densité était de -47 UH.

Après injection, la masse se rehaussait partiellement, sans modification de la composante graisseuse. Ces éléments étaient en faveur d'un angiomyolipome du rein gauche (Figure 1).

Figure 1 : Scanner rénal réalisé lors du bilan initial. Masse rénale gauche 39x32mm à double composante (densité à -47,1UH pour la composante graisseuse et 7,8UH pour la composante parenchymateuse), absence de plages de nécrose ou de calcifications.

L'échographie de contrôle réalisée un an plus tard retrouvait une lésion arrondie, hyperéchogène, homogène médio-corticale polaire supérieure mesurant 43 x 36 mm et correspondant à l'angiomyolipome connu.

A l'occasion d'une douleur abdominale, un nouveau scanner était réalisé, deux mois après le dernier contrôle échographique. Cet examen retrouvait une lésion rénale gauche hétérogène avec relief bigarré, rehaussée après injection, mesurant 46 x 38 mm, sans contingent graisseux identifié de façon formelle (Figure 2). Le diagnostic d'AML était alors remis en question.

Figure 2 : Scanner rénal réalisé 2 ans après le premier. Lésion d'allure tumorale rénale gauche, sans contingent graisseux, hétérogène, rehaussée après injection (densité à 24,5 UH pour l'ancienne composante graisseuse et 20,2 UH pour la composante parenchymateuse). Aspect fortement suspect d'adénocarcinome rénal gauche.

Une lombotomie gauche exploratrice était réalisée. L'étude histologique extemporanée de la lésion ne pouvait conclure. La situation de la lésion ne permettait pas une chirurgie partielle et une néphrectomie était effectuée devant l'aspect typique macroscopique et scannographique de tumeur du rein. L'examen anatomopathologique définitif retrouvait une tumeur bien limitée de 48 mm, cernée par une pseudo-capsule, constituée par une prolifération à triple composante: adipeuse mature, musculaire lisse le plus souvent immature et vasculaire. Ces trois contingents étaient mêlés de façon anarchique, réalisant des lobules adipeux entremêlés avec des cellules musculaires immatures d'allure épithélioide sans atypies cyto-nucléaires. En immunohistochimie, ces cellules épithélioides exprimaient de façon nette MELAN-A, ainsi que HMB-45 et de façon diffuse l'actine musculaire lisse. Ces éléments ont fait retenir le diagnostic d'angiomyolipome du rein à composante épithélioide bénigne (Figure 3).

Figure 3 : Aspects histologiques. Prolifération de cellules de grande taille présentant des contours polygonaux. Cytoplasme abondant éosinophile conférant un aspect épithélioide. Quelques adipocytes sont dispersés au sein de la tumeur. Coloration par Hemalun Eosine Safran (HES), grossissement X20.

A 3 mois et 6 mois, le patient a été revu en consultation. L'état général était excellent. Il était asymptomatique et la fonction rénale était normale.

Discussion

L'angiomyolipome (AML) est une tumeur bénigne du rein composée en proportions variables de vaisseaux anormaux, de cellules musculaires lisses et de tissu adipeux [17]. Cette tumeur représente approximativement 3% des tumeurs solides du rein. Dans 80% des cas l'AML est unique et dans 20% des cas, les lésions sont multiples et bilatérales, alors associées aux phacomatoses, en particulier la sclérose tubéreuse de Bourneville [20].

Dans la majorité des cas, les AML sont asymptomatiques et de découverte fortuite lors de la réalisation d'une échographie ou d'un scanner abdominal. Il est visualisé en échographie un syndrome de masse rénal hyperéchogène non spécifique. Le scanner en coupes fines retrouve une hypodensité négative, variant entre -10 et -30 Unités Hounsfield (UH), correspondant à la composante graisseuse [11]. La présence d'une composante graisseuse au sein d'une masse tumorale rénale, en tomodensitométrie est quasi pathognomonique d'AML [17]. Cependant, 5% des AML ne comportent pas de graisse visible en imagerie [13]. Par ailleurs, des cas d'adénocarcinome rénal présentant des zones de densité radiologique graisseuse ont été rapportés, en cas d'hémorragie, de nécrose ou d'envahissement de la graisse sinusale ou péri-rénale [11, 21]. D'autres tumeurs graisseuses ou contenant un contingent graisseux peuvent être à l'origine de faux positifs, comme les lipomes, les liposarcomes ou les néphroblastomes chez l'enfant. L'IRM possède une sensibilité supérieure à la tomodensitométrie. Cet examen retrouve un hypersignal de la graisse en T1 et un hyposignal en T2 [12]. Les séquences en saturation de graisse ou en phase et opposition de phase permettent d'affiner le diagnostic [11].

Bien que bénin, l'AML a tendance à croïtre et peut devenir symptomatique. En effet, 52% des tumeurs sont symptomatiques au-delà de 4 cm, alors que seuls 24% le sont à moins de 4 cm [20]. Il existe un risque hémorragique intra-tumoral et péri-rénal important par rupture vasculaire. Ce risque augmente avec la taille de la tumeur.

C'est pourquoi il est communément admis qu'un traitement est nécessaire pour les tumeurs symptomatiques quelle que soit leur taille et asymptomatiques au-delà de 4 cm (embolisation sélective, tumorectomie voire néphrectomie). Dans les autres cas, une surveillance radiologique est indispensable tous les 6 à 12 mois selon les auteurs [17, 18, 20] d'autant que des cas d'évolution maligne sont rapportés, qui correspondent en fait à une dégénérescence sarcomateuse [8, 14].

L'AML à composante épithélioide est une variante histologique d'AML parfois difficile à distinguer morphologiquement d'un carcinome rénal à cellules claires de haut grade, surtout en situation extemporanée, du fait de la présence de cellules épithélioides musculaires lisses d'origine péri-vasculaire [7, 22, 23]. Cette variante est bénigne dans la plupart des cas, comme dans notre observation, mais peut exceptionnellement être maligne avec une évolution très péjorative sans qu'aucune filiation entre les deux formes ne soit encore démontrée [23].

Les aspects tomodensitométriques peuvent mimer un carcinome rénal du fait de l'absence de composante graisseuse et de l'hyperdensité liée à la richesse en cellules épithélioides, conduisant parfois à une chirurgie radicale [3, 4, 16, 18, 22, 23, 25].

Cette attitude peut se discuter si, comme dans notre observation, un scanner affirmant antérieurement l'AML a été réalisé. Malgré tout, la disparition de toute densité graisseuse au scanner associée à l'incertitude de l'examen extemporané conduit souvent à une néphrectomie.

Le diagnostic aurait pu être rectifié en pré-opératoire par la réalisation d'une biopsie percutanée qui peut modifier la prise en charge thérapeutique des tumeurs du rein dans 38% des cas [2]. Malgré la faible teneur en graisse et la présence de cellules épithélioides atypiques pouvant donner des aspects de carcinome à cellules rénales, de léiomyosarcome ou de liposarcome, l'étude immuno-histochimique apporte le diagnostic de certitude [6, 9, 10, 15]. L'AML à composante épithélioide exprime en effet de façon préférentielle les marqueurs associés au mélanome (HMB-45, HMB-50, CD63 (NKI/C3), CD68, tyrosinase, MELAN-A) et l'actine musculaire lisse mais n'exprime pas les antigènes épithéliaux (cytokératines, epithelial membrane antigen) [7, 15, 17, 19, 20]. Les cellules épithélioides présentent un cytoplasme abondant éosinophile avec une activité mitotique et un pléomorphisme nucléaire avec plusieurs degrés possibles d'atypies [4, 7, 18, 23, 25].

Les formes bénignes d'AML à composante épithélioide ont un pronostic excellent. Les formes malignes sont par contre redoutables avec des récidives voire une évolution métastatique possible même après une chirurgie radicale et imposent une surveillance prolongée. Elles sont exceptionnelles : 12 cas seulement sont retrouvés dans la littérature (Tableau I). Elles ont en commun le plus souvent un aspect tomodensitométrique de carcinome rénal et une évolution péjorative rapide. Dans la plupart des cas, il est difficile de dire si il s'agit d'un AML malin "primitif" du fait d'atypies cytonucléaires majeures des cellules épithélioides ou de la dégénérescence maligne d'un AML [19].

CONCLUSIONS

L'AML est classiquement une tumeur bénigne d'évolution lente, pour laquelle une simple surveillance radiologique suffit lorsqu'il est asymptomatique, de taille inférieure à 4 cm et d'aspect scannographique typique.

Dans l'AML à composante épithélioide, les aspects scannographiques peuvent se modifier et mimer une tumeur maligne conduisant à un geste d'exérèse parfois radical. Les moyens limités de rectifier le diagnostic en préopératoire et le potentiel malin de cette affection peuvent inciter à une telle attitude.

Références

1. AL-SALEEM T., WESSNER L.L., SCHEITHAUER B.W., PATTERSON K., ROACH E.S., DREYER SJ., FUJIKAWA K., BJORNSSON J., BERNSTEIN J., HENSKE E.P. : Malignant tumors of the kidney, brain and soft tissues in children and young adults with the tuberous sclerosis complex. Cancer, 1998 ; 83 : 2208-2216.

2. BARRIOL D., LECHEVALLIER E., ANDRE M., DANIEL L., ORTEGA JC., ROSSI D., COULANGE C. : Les biopsies percutanées à l'aiguille fine des tumeurs solides du rein sous guidage tomodensitométrique. Prog. Urol., 2000 ; 10 : 1145-1151.

3. BERNARDINI S., CHABANNES E., ALGROS M.P., BILLEREY C., BITTARD H. : Variants of renal angiomyolipoma closely simulating renal cell carcinoma : difficulties in the histological diagnosis. Urol. Int., 2002 ; 69 : 78-81.

4. CHRISTIANO A.P., YANG X., GERBER G.S. : Malignant transformation of renal angiomyolipoma. J. Urol., 1999 ; 161 : 1900-1901.

5. CIBAS E.S., GOSS G.A., KULKE M.H., DEMETRI G.D., FLETCHER C.D.M. : Malignant epithelioid angiomyolipoma of the kidney. Am. J. Surg. Pathol., 2001 ; 25 : 121-126.

6. CRAPANZANO J.P. : Fine-needle aspiration of renal angiomyolipoma : cytological findings and diagnostic pitfalls in a series of five cases. Diagn. Cytopathol., 2005 ; 32 : 53-57.

7. EBLE J.N., AMIN M.B., YOUNG R.H. : Epithelioid angiomyolipoma of the kidney : a report of five cases with a prominent and diagnostically confusing epithelioid smooth muscle component. Am. J. Surg. Pathol., 1997 ; 21 : 1123-1130.

8. FERRY J.A., MALT R.A., YOUNG R.H. : Renal angiomyolipoma with sarcomatous transformation and pulmonary metastases. Am. J. Surg. Pathol., 1991 ; 15 : 1083-1088.

9. GRANTER S.R., RENSHAW A.A. : Cytologic analysis of renal angiomyolipoma : a comparison of radiologically classic and challenging cases. Cancer, 1999 ; 87 : 135-140.

10. GUPTA R.K., NOWITZ M., WAKEFIELD S.J. : Fine-needle aspiration cytology of renal angiomyolipoma : report of a case with immunocytochemical and electron microscopic findings. Diagn. Cytopathol., 1998 ; 18 : 297-300.

11. HUBERT J., DESCOTES J.L., HELENON O. : L'Urologie par ses images. Chapitre II. Cancer du rein. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 885-920.

12. LEMAITRE L., CLAUDON M., DUBRULLE F., MAZEMAN E. : Imaging of angiomyolipomas. Seminars in Ultrasound CT and MRI, 1997 ; 18 : 100-114.

13. LIN W.C., WANG J.H., WEI C.J., PAN C.C., CHANG C.Y. : Malignant renal epithelioid angiomyolipoma with aggressive behaviour and distant metastasis. J. Chin. Med. Assoc., 2003 ; 66 : 303-306.

14. LOWE B.A., BREWER J., HOUGHTON D.C., JACOBSON E., PITRE T. : Malignant transformation of angiomyolipoma. J. Urol., 1992 ; 147 : 1356-1358.

15. MAI K.T., YAZDI H.M., PERKINS D.G., THIJSSEN A. : Fine needle aspiration biopsy of epithelioid angiomyolipoma. A case report. Acta. Cytol., 2001 ; 45 : 233-236

16. MARTIGNONI G., PEA M., RIGAUD G., MANFRIN E., COLATO C., ZAMBONI G., SCARPA A., TARDANICO R., RONCALLI M., BONETTI F. : Renal angiomyolipoma with epithelioid sarcomatous transformation and metastases : demonstration of the same genetic defects in the primary and metastatic lesions. Am. J. Surg. Pathol., 2000 ; 24 : 889-894.

17. NELSON C.P., SANDA M.G. : Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma. J. Urol., 2002 ; 168 : 1315-1325.

18. ONG A., PINTO P., KIM F., KAVOUSSI L.R. : Recurrent renal epithelioid angiomyolipoma. Urology, 2003 ; 61 : 1035iii-1035v.

19. PEA M., BONETTI F., MARTIGNONI G., HENSKE EP., MANFRIN E., COLATO C., BERNSTEIN J. : Apparent renal cell carcinomas in tuberous sclerosis are heterogeneous : the identification of malignant epithelioid angiomyolipoma. Am. J. Surg. Pathol., 1998 ; 22 :180-187.

20. PFISTER C., THOUMAS D., FAUQUET I. : Stratégie diagnostique et thérapeutique des angiomyolipomes. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 108-113.

21. STROTZER M., LEHNER K.B., BECKER K. : Detection of fat in a renal cell carcinoma mimicking angiomyolipoma. Radiology, 1993 ; 188 : 427-428.

22. VANDERBRINK B.A., MUNVER R., TASH J.A., SOSA R.E. : Renal angiomyolipoma with contrast-enhancing elements mimicking renal malignancy: radiographic and pathologic evaluation. Urology, 2004 ; 63 : 584.e3-584.e5.

23. WEISS M.A. : Epithelioid angiomyolipoma. Contemporary Urology, 2003 ; 14 : 81-86.

24. YAMAMOTO T., ITO K., SUZUKI K., YAMANAKA H., EBIHARA K., SASAKI A. : Rapidly progressive malignant epithelioid angiomyolipoma of the kidney. J. Urol., 2002 ; 168 : 190-191.

25. YIP S.K.H. : Liver metastasis and local recurrence after radical nephrectomy for an atypical angiomyolipoma. J. Urol., 2001 ; 165 : 898-899.